Alcohol y Memoria. El Síndrome de Korsakoff

El síndrome de Korsakoff es un trastorno neuropsicológico producido por un déficit de tiamina (vitamina B₁), siendo una parte importante de los afectados por este trastorno alcohólicos crónicos. La mayor parte de las calorías que consumen estas personas provienen del alcohol, que carece de vitaminas, y como el alcohol interfiere con el metabolismo de la tiamina, la poca que ingieren es de escasa ayuda. Este hecho provoca diversas lesiones cerebrales, principalmente en estructuras diencefálicas, que a su vez se ven agravadas por el efecto tóxico que el alcohol tiene sobre el sistema nervioso.

Entre los diferentes síntomas de este trastorno el más característico es la pérdida de memoria. Aunque en un principio se pensaba que los pacientes de Korsakoff solamente sufrían amnesia anterógrada, los estudios realizados relacionaron este trastorno también con una amnesia retrógrada grave. Además presentan alteraciones en la orientación temporal, así como falta de consciencia de su déficit de memoria, lo que les hace tener tendencia a la fabulación, es decir, a imaginar e inventar tramas y argumentos con los que llenar sus “vacíos temporales”.

La distinción entre amnesia retrógrada y amnesia anterógrada se basa en la información que el paciente pierde en relación con el momento en que se produce la lesión cerebral, así, la amnesia retrógrada hace referencia a la pérdida de memoria relacionada con información previa a la lesión y la amnesia anterógrada a la pérdida de información posterior a dicha lesión. En la amnesia retrógrada, la información que se pierde suele estar relacionada principalmente con hechos y sucesos, no afectando, o afectando en menor medida a actividades motoras o al lenguaje. Los pacientes que sufren este déficit pierden recuerdos relacionados con su historia personal (fechas, personas, acontecimientos, etc.), pérdida que suele ser mayor para los sucesos más cercanos a la lesión, pero que, en los casos más graves, puede abarcar toda una vida. En el caso de la amnesia anterógrada, existe una incapacidad para recordar información novedosa. Aunque el paciente mantiene la capacidad de almacenar información a corto plazo, es incapaz de codificar nueva información, de crear nuevos recuerdos duraderos. Cuando la información deja de estar activa, cuando se deja de pensar en una experiencia nueva, ésta desaparece como si nunca hubiera existido. Es por ello que el recuerdo más reciente para las personas que sufren este tipo de amnesia estará relacionado con sucesos previos a la lesión, por lo que viven anclados en algún momento de su pasado. Dependiendo de la gravedad del trastorno y del tiempo que lleven padeciéndolo, los pacientes de Korsakoff pueden ver borrados años enteros de su vida sin que sean conscientes de ello. Encontrarse en un mundo totalmente diferente del que recuerdan, un mundo en el que pasa el tiempo para todos menos para ellos, hace que vivan en un estado de permanente confusión. Cualquier explicación, cualquier intento de aclarar su situación será olvidado inmediatamente, volviendo el paciente a su estado anterior.

Cuando del síndrome se encuentra en sus fases más avanzadas aparecen diferentes problemas sensoriales y motores, confusión extrema y cambios de personalidad. También se ha observado que estos pacientes tienen un alto riesgo de padecer enfermedades graves de hígado, de corazón o gastrointestinales, pero es posible que esto se deba más al consumo excesivo de alcohol que al síndrome en sí mismo. En cuanto a las zonas cerebrales implicadas, diferentes estudios han relacionado el síndrome de Korsakoff con lesiones en el diencéfalo, principalmente en los cuerpos mamilares del hipotálamo y en los núcleos mediodorsales del tálamo, así como con daños difusos en otras estructuras encefálicas, principalmente en la neocorteza y en el cerebelo.

Tumores, traumatismos craneoencefálicos, derrames cerebrales, enfermedades neurodegenerativas o cualquier otra dolencia que pueda producir una lesión cerebral es susceptible de provocar amnesia en un grado u otro. Cuando esto ocurre, y más si es de la gravedad de la amnesia de Korsakoff, uno no puede sino preguntarse ¿soy yo si mis recuerdos, mis experiencias, desaparecen?, o yendo más allá, si no tengo memoria ¿he tenido una vida?

¿Por qué se suicidan las neuronas?

Se ha observado que a lo largo de todo el ciclo vital, aunque principalmente durante las primeras fases del desarrollo, las neuronas mueren a causa de la activación de un programa genético de suicidio celular denominado apoptosis. Éste es un proceso controlado y seguro, diferente al caótico proceso asociado a la muerte neuronal por necrosis.

Aunque la apoptosis y la necrosis conllevan la muerte de la célula, se diferencian en aspectos importantes. La apoptosis es un proceso activo en el que la neurona se autodestruye, mientras que en la necrosis la neurona es una víctima pasiva de una lesión (por asfixia, envenenamiento, etc.) y muere como consecuencia de ella. Si la apoptosis es análoga a un suicidio, la necrosis lo es a un asesinato. En la muerte celular apoptótica, las células comienzan a contraerse y a arrugarse bajo control genético. Es un tipo de muerte sutil, donde la célula se apaga poco a poco, siendo finalmente consumida por células locales, sin que se produzca una respuesta inflamatoria. La necrosis, por su parte, se caracteriza por una grave y repentina lesión asociada a una respuesta inflamatoria. La célula necrótica se rompe y derrama sus contenidos al líquido extracelular, lo que provoca la inflamación y la afluencia de células del sistema inmunitario, que ingieren las células descompuestas. Si la apoptosis es un proceso controlado, seguro y limpio, la necrosis es un proceso caótico, sin control, que pone en peligro a las células circundantes, pudiendo provocar su muerte.

En definitiva, la apoptosis es un mecanismo natural que permite eliminar células de forma segura, limpia y ordenada, pero ¿por qué habría de suicidarse una neurona? Un motivo sería el de proteger a las neuronas sanas de su alrededor. Cuando una neurona o su ADN resultan dañados por un virus o una toxina, la apoptosis destruye la célula enferma de manera controlada, evitando la extensión de la lesión. Otro motivo, todavía más importante, es que la apoptosis parece constituir una parte natural e importante del desarrollo del sistema nervioso central inmaduro.

El desarrollo del sistema nervioso parece basarse en el principio de supervivencia del más apto, ya que entre el 50 y el 90% de muchos tipos de neuronas mueren en las primeras fases del desarrollo, sobreviviendo solamente las más aptas. Las neuronas compiten vigorosamente para migrar, inervar las neuronas diana y absorber los factores neurotróficos (sustancias químicas vitales que se aportan a las neuronas desde sus lugares de destino) necesarios para alimentar este proceso. Se considera que mientras el cerebro está todavía en fase de formación en el útero, “solamente” 100.000 millones de neuronas humanas, seleccionadas entre cerca de un billón, lograrán migrar a los lugares correctos donde podrán funcionar adecuadamente, destruyéndose apoptóticamente (suicidándose) el resto.

En esta selección neuronal parecen estar implicados los factores neurotróficos (también llamados neurotrofinas). Estos factores (existen docenas de ellos) forman el caldo cerebral de sustancias químicas que baña y alimenta a las células nerviosas. Algunos de ellos pueden provocar la muerte apoptótica de la neurona, otros pueden actuar de protectores, haciéndola prosperar, y otros que, dependiendo del receptor neuronal con el que interactúen, pueden hacer una cosa o la otra. De esta manera, a través de los factores neurotróficos, el sistema nervioso parece decidir qué neuronas viven y qué neuronas mueren.

El suicidio de las neuronas (y de otras células) que se han vuelto superfluas o disfuncionales es vital, tanto para la salud del organismo como para su correcto funcionamiento. Pero la apoptosis  puede convertirse en un grave problema. Si se inhiben los programas genéticos que regulan la muerte celular apoptótica, la consecuencia puede ser una acumulación celular exagerada, es decir, cáncer, y si se activan de manera inadecuada, la consecuencia puede ser una pérdida celular excesiva. De hecho, se considera que la apoptosis es un factor importante en las lesiones cerebrales provocadas por tumores, trastornos cerebrovasculares, traumatismos, infecciones, toxinas, etc., ya que producen sus efectos, en parte, al activar programas genéticos de autodestrucción celular. Asimismo, se considera que una apoptosis inapropiada contribuye a la pérdida neuronal en las enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer, el Parkinson, Huntington o esclerosis lateral amiotrófica (ELA).

En los últimos años se han realizado, y se continúan realizando, numerosas investigaciones con el fin de conocer las vías y mecanismos mediadores de la apoptosis celular, ya sea para inducirla en el tratamiento del cáncer o inhibirla en el tratamiento de lesiones cerebrales y enfermedades neurodegenerativas. A pesar de los avances logrados en la comprensión y conocimiento de estos procesos, todavía no se han conseguido resultados positivos importantes para el tratamiento de pacientes humanos. Pero, sin duda, nos encontramos ante un área de investigación con enormes posibilidades terapéuticas.

¿Qué es la prosopagnosia?

La prosopagnosia es la agnosia visual para las caras. Bien, ¿y qué es la agnosia?

Agnosia es una palabra que proviene del griego y que significa “sin conocimiento”. Este término se utiliza para referirse a la alteración de la capacidad de reconocer estímulos no atribuible a un déficit sensorial, verbal o intelectual. Las agnosias son específicas de cada modalidad sensorial, así, hablamos de agnosias visuales cuando existe una alteración en la capacidad de identificar y reconocer estímulos visuales, de agnosias auditivas cuando está alterada la capacidad de reconocer estímulos sonoros, y  de agnosias somatosensoriales cuando hay una alteración en la capacidad para reconocer estímulos táctiles o partes del cuerpo.

Las personas que sufren algún tipo de agnosia son capaces de percibir los estímulos pero son incapaces de reconocerlos. En el caso de la agnosia visual, es frecuente que esta incapacidad sea específica para un determinado aspecto del estímulo percibido, por ejemplo, puede verse afectada la capacidad para reconocer el movimiento (agnosia de movimiento), la capacidad para denominar y designar colores (agnosia cromática) o la capacidad de reconocer objetos (agnosia de objetos). En este grupo de agnosias a estímulos específicos podemos incluir la prosopagnosia, un tipo de agnosia visual en el que se encuentra afectada la capacidad para percibir caras.

Los prosopagnósicos suelen reconocer una cara, es decir, saben que una cara es una cara, pero tienen dificultad para distinguir una de otra. A menudo son capaces de identificar elementos individuales, como la nariz, los ojos, las cejas, etc., pero no de unir estos elementos fundiéndolos en un todo reconocible. Aunque a veces pueden identificar a personas basándose en algún rasgo distintivo, como un lunar, un tic nervioso, la constitución física, la voz, etc., sus caras no les resultan familiares. En los casos más graves, los afectados son incapaces de reconocerse a sí mismos, su imagen reflejada les resulta extraña, no siendo capaces de identificar su rostro en el espejo ¿se imaginan?

Se supone que cada agnosia visual está causada por una lesión de la zona de la corteza visual secundaria que media en el reconocimiento de esa característica en concreto. Así, se supuso que la prosopagnosia se debía a una lesión bilateral de una región particular de la corteza encargada del reconocimiento de las caras. Sin embargo, hay investigadores que han sugerido que este trastorno implica un fallo más general que el reconocimiento de caras, y que estaría afectada la capacidad de identificar elementos individuales dentro de un conjunto de objetos similares.

A favor de esta postura está el hecho de que se han encontrado prosopagnósicos que presentan problemas globales de reconocimiento de objetos concretos que pertenecen a clases complejas, estando afectada la capacidad para distinguir, además de las caras, distintas especies de pájaros, de perros, diferentes modelos de coches, etc. Pero existen bastantes evidencias, recogidas en distintas investigaciones, de que hay una zona en el cerebro dedicada específicamente al reconocimiento de caras.  Tal vez, el problema es que se ha incluido en un mismo grupo a pacientes neuropsicológicos que tienen un déficit común (la dificultad para reconocer caras), pero que tienen unas características diferenciadas y cuyos déficits pueden tener su origen en lesiones cerebrales diferentes.

Una de las evidencias que indica la existencia de una región cerebral especializada en el reconocimiento de caras, proviene de estudios realizados mediante tomografía por emisión de positrones (TEP),  técnica que permite visualizar las zonas cerebrales en las que se produce actividad mientras el sujeto realiza una determinada tarea. En este caso los sujetos veían imágenes de caras y de otras formas de similar complejidad mientras se analizaba su actividad cerebral. Los resultados muestran que una región de la corteza inferotemporal se activa en ambos hemisferios cerebrales cuando los sujetos ven caras, pero permanece inactiva cuando ven los otros estímulos.

Estos resultados son coherentes con los obtenidos en estudios mediante autopsias y resonancia magnética de personas aquejadas de prosopagnosia. En estos estudios se ha asociado esta alteración con una  lesión bilateral en la corriente ventral. Esta corriente está formada por vías nerviosas que conducen la información desde la corteza visual primaria hasta la corteza ventral preestriada, y de ahí hasta la corteza inferotemporal. Por lo tanto, la prosopagnosia estaría relacionada con un mal flujo de información entre la corteza visual primaria y la corteza inferotemporal.

La conclusión que se puede extraer, de éstos y otros estudios, es que la corteza inferotemporal juega un papel importante en el reconocimiento de caras, y que cuando la información transmitida por la corriente ventral es deficiente, puede producirse una alteración en la capacidad de reconocer caras: la prosopagnosia. 

Lateralización de funciones cerebrales

En su parte superior, el encéfalo se compone de dos estructuras, los hemisferios derecho e izquierdo, que constituyen la parte más voluminosa del sistema nervioso central. En ellos se establecen multitud de circuitos neuronales en los que se analiza, se asocia y se almacena la información que se recibe desde otros puntos del sistema nervioso, tanto central como periférico. De la actividad de estos circuitos dependen el pensamiento, la percepción, los movimientos voluntarios, el lenguaje, la memoria, el aprendizaje, etc., es decir, las funciones cognitivas más complejas. Los dos hemisferios son anatómicamente muy parecidos (que no iguales) en cuanto a estructuras y organización, pero presentan algunas diferencias funcionales muy interesantes.

En el siglo XIX, la mayor parte de la comunidad científica pensaba que el cerebro actuaba como una totalidad, que las diferentes funciones cerebrales no tenían una localización concreta. Pero este hecho comienza a cambiar a partir de los estudios realizados por el científico francés Paul Broca. En la segunda mitad del siglo XIX, Broca realizó estudios postmortem de casi una decena de pacientes afásicos (la afasia es un déficit en la capacidad de producir o comprender el lenguaje), descubriendo que, en todos los casos, los pacientes tenían una lesión en la corteza prefrontal inferior del hemisferio izquierdo. De esta manera, se puso de manifiesto que no solamente las funciones cerebrales podían localizarse en lugares concretos, sino que estas funciones podían estar lateralizadas.

Los hallazgos se Broca pueden considerarse el punto de partida de dos líneas de investigación que se prolongan hasta nuestros días: el estudio de la localización del lenguaje y el estudio de las diferencias funcionales de los hemisferios cerebrales, tema habitualmente conocido como lateralización de funciones. Centrándonos en la segunda línea de investigación (la localización del lenguaje merece un artículo propio), realizaremos un breve repaso por algunos de los descubrimientos más relevantes en este campo.

En 1900, el neurólogo y psiquiatra alemán Hugo K. Liepmann, denominó apraxia al trastorno caracterizado por la pérdida de la capacidad de realizar tareas o movimientos previamente aprendidos, a pesar de que el paciente tiene la capacidad física para poder realizarlos. Liepmann, otro pionero en el estudio de la lateralización de funciones, tras realizar varios estudios anatómicos, descubrió que casi todos los pacientes apráxicos sufrían lesiones en el hemisferio izquierdo, postulando que el lóbulo parietal de este hemisferio estaba implicado en el control de los movimientos planeados y voluntarios.

Los descubrimientos que relacionaron movimientos voluntarios y lenguaje con el hemisferio izquierdo, llevaron a pensar (erróneamente) que existía un hemisferio, normalmente el izquierdo, que dominaba todas las actividades complejas, y otro que solamente desempeñaba un papel secundario. Todavía hoy es habitual referirse al hemisferio izquierdo como hemisferio dominante, y al derecho como hemisferio secundario.

Después de la segunda guerra mundial se realizaron los primeros estudios a gran escala sobre lateralización de funciones. Con el objetivo de esclarecer la relación entre lateralización del lenguaje y preferencia manual se llevaron a cabo dos estudios, uno con soldados que habían sufrido lesiones cerebrales, y otro con pacientes sometidos a cirugía cerebral unilateral. Los datos que se obtuvieron mostraron que el hemisferio izquierdo es dominante para el lenguaje en casi todos los diestros y en la mayoría de los zurdos, siendo éstos más variables que los diestros con respecto a la lateralización del lenguaje. Estos resultados fueron confirmados en estudios posteriores, en los que se halló que el hemisferio izquierdo era dominante para el habla en más del 90% de los sujetos diestros, y  casi en el 70% de los ambidiestros o zurdos.

En la década de los 60, Roger W. Sperry y Michael S. Gazzaniga inician una serie de estudios de pacientes con cerebro dividido que resultarían fundamentales, tanto en el estudio de la lateralización de funciones, como en el estudio de la comunicación entre los hemisferios cerebrales. Los pacientes con cerebro dividido son pacientes cuyos hemisferios izquierdo y derecho han sido separados quirúrgicamente. Esta intervención, llamada comisurotomía, supone la interrupción del flujo de información entre ambos hemisferios, de manera que el cerebro queda dividido en dos partes que no pueden comunicarse entre sí. Sperry y Gazzaniga, con el fin de evaluar el estado neuropsicológico de estos pacientes, diseñaron una serie de ingeniosos experimentos en los que se enviaba información a un hemisferio mientras se impedía que llegara al otro. Los resultados de estas pruebas mostraron que: 1) los pacientes con cerebro dividido parecen tener dos cerebros independientes, cada uno de ellos con características propias;  y 2) los cerebros de los pacientes con cerebro dividido están muy lejos de tener la misma capacidad para realizar determinadas tareas. En particular, el hemisferio izquierdo de la mayoría de los pacientes es capaz de hablar, mientras que el derecho no lo es.

Debido a que la superioridad del hemisferio izquierdo en las funciones lingüísticas y motoras está suficientemente acreditada, la investigación más reciente, apoyada en las modernas técnicas de neuroimagen funcional, y en la que el estudio de pacientes con cerebro dividido continúa jugando un papel relevante, se ha centrado en el descubrimiento de las capacidades del hemisferio derecho. Así, se ha demostrado que al igual que el hemisferio izquierdo tiene un mayor dominio sobre algunas funciones, el derecho lo tiene sobre otras, por lo que no tiene sentido hablar de un hemisferio dominante y de otro secundario.

Estas son algunas de las funciones lateralizadas mejor documentadas (Pinel, 2000):

Hemisferio izquierdo. Lenguaje: dominancia en la visión de palabras y letras, audición de sonidos relacionados con el lenguaje, memoria verbal, habla, lectura y escritura. Movimiento: dominancia en los movimientos complejos y en los movimientos ipsilaterales (movimientos realizados en el mismo lado del cuerpo que el hemisferio estudiado).

Hemisferio derecho. Capacidad espacial: dominancia en la rotación mental de formas, geometría, configuraciones geométricas, percepción de la dirección y percepción de distancias. Emoción: dominancia en el recuerdo de contenidos de carácter emocional, percepción de las expresiones faciales y percepción de estados de ánimo. Capacidad musical: superioridad tanto en la capacidad de percibir melodías como en la capacidad de discriminarlas.

También se han encontrado diferencias hemisféricas respecto a la memoria, ya que si bien los dos hemisferios tienen la capacidad de recordar, acometen las tareas de recuerdo de manera diferente. Se ha descubierto que, mientras el hemisferio derecho no trata de interpretar los recuerdos y atiende estrictamente a sus aspectos perceptivos, el hemisferio izquierdo intenta encontrar un significado en los recuerdos situando su experiencia en un contexto más amplio.

Por último, es necesario tener en cuenta un hecho importante: que una función esté lateralizada no significa, de ninguna manera, que resida exclusivamente en un determinado hemisferio. En los estudios de lateralización se realizan comparaciones estadísticas, y las diferencias significativas entre hemisferios (cuando se encuentran) suelen ser muy pequeñas. Incluso el lenguaje, el caso más extremo de lateralización, está lejos de ser controlado totalmente por el hemisferio izquierdo (algunos investigadores consideran que, en muchos casos, el hemisferio derecho tiene una capacidad lingüística comparable a la de niños en edad preescolar).